西安市灵活就业人员医保门诊报销待遇- 西安本地宝

【导语】：门诊统筹，参保人员一个自然年度内在定点医疗机构发生的政策范围内的费用，统筹基金按以下规定支付：职工医保门诊统筹待遇起付线为200元。具体详见正文。

　　西安市灵活就业人员医保门诊报销待遇

　　(1)门诊统筹

　　参保人员一个自然年度内在定点医疗机构发生的政策范围内的费用，统筹基金按以下规定支付：

　　职工医保门诊统筹待遇起付线为200元。

　　支付比例

　　年度最高支付限额

　　特别提醒：参保人员凭定点医药机构处方在西安市开通职工门诊统筹服务的定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用由统筹基金按规定支付。起付标准、支付比例和最高支付限额，执行与西安市一级医疗机构相同的医保待遇政策，定点零售药店与定点医疗机构门诊统筹年度支付限额合并计算。

　　(2)门诊特殊检查治疗

　　(3)门诊中医病种

　　参保人员在我市定点医疗机构门诊使用中医适宜技术治疗面瘫病、中风病、腰痛病(限气滞血瘀型)产生的诊疗服务费纳入医保基金支付范围。

　　(4)门诊紧急抢救

　　门诊紧急抢救病种范围包括凡昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。

　　门诊紧急抢救病种的医疗费，按住院费用的结算办法进行结算。

　　(5)门诊特殊病种

　　参保人员门诊进行特殊病治疗的费用(应符合西安市门诊特殊病种政策规定和特殊病种适应症条件)，其中器官移植术后服抗排斥药和门诊治疗肾透析，统筹基金负担94%、个人负担6%;其它病种统筹基金负担82%、个人负担18%。

　　(6)门诊特殊药品

　　参保人员门诊使用特殊药品治疗所发生的费用(必须符合西安市特殊药品政策规定和特殊药品适应症条件)，须先由参保人员个人按4%的比例自付相应的费用后，再按76%比例进行报销。(其中：使用咪唑立宾、吗替麦考酚酯、麦考酚钠、西罗莫司4种特药，按门诊特殊病种流程报销。即先由参保人员个人按4%的比例自付相应的费用后，再按94%比例进行报销。)

　　(7)门诊慢性病(51个病种)

　　新增门诊慢性病病种名称及年度补助限额

　　(自2023年8月1日起执行)

　　门诊慢性病起付线标准为700元，自付超过700元以上部分按70%予以报销。

　　大骨节病，氟骨病中重度，慢性克山病不设起付线，支付比例为70%。

　　一年统筹基金最高支付限额为Ⅰ类2万元，Ⅱ类8000元，Ⅲ类5000元。大骨节病517元，氟骨症中重度693元，慢性克山病1650元。

　　①资格认定

　　参保人员门诊慢性病初次资格认定，由二级及以上定点医疗机构一站式办理。

　　2021年1月1日之后在我市二级及以上定点医疗机构住院的(以出院时间为准)，直接在该院申请慢性病资格;

　　2021年1月1日之后，在我市定点医疗机构进行门诊特殊病种治疗的，可直接使用门诊特殊病种审批表或备案表及医院诊断证明书复印件在该院申请慢性病资格。复审病种需在慢性病待遇享受期满前三个月内进行。

　　②结算方式

　　定点医疗机构直接结算。在各级定点医疗机构(含社区医院)就诊的产生的相关门诊费用(检查费、治疗费、药品费)可以直接结算，个人只需支付个人负担部分，个人负担部分还可以使用医保个人账户支付。也可以持定点医院医生开具的处方到我市门诊慢性病定点零售药店购药，或通过药店电子处方平台实时就诊，由远程在线医师根据病情开具处方，药店药师在场对处方审核后进行购药并结算，享受同样的直接报销政策。

　　注意：西安市一级及以上定点医疗机构(包含社区卫生服务中心及乡镇卫生院)均为门诊慢性病定点医疗机构。