第四章 就医管理

　　第二十条 市级医保经办机构负责建立全市统一规范的普通门诊统筹经办业务流程和费用结算办法，强化基础管理，提高经办服务水平。

　　第二十一条职工医保普通门诊统筹医疗机构实行定点管理，职工医保参保人员可在各级医疗保障部门公布的城镇职工基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构中选择就医。

　　第二十二条各定点医疗机构要认真做好职工医保参保人员门诊就医登记管理，按照医疗保险相关政策规定执行门诊处方量。鼓励建立“职工医保普通门诊统筹”服务窗口，专门负责办理职工门诊统筹医疗费用结算等业务，为参保职工提供方便、快捷的医疗服务。

　　第二十三条 各定点医疗机构和参保职工患者应主动使用疗效确切、价格合理的药品。支持定点医疗机构在门诊开展中医药传统特色疗法。

　　第二十四条拓展职工医保普通门诊统筹保障服务范围，逐步探索将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

　　第二十五条 职工医保普通门诊统筹不予支付的范围：

　　(一)应当从工伤保险基金中支付的;

　　(二)应当由第三方负担的;

　　(三)应当由公共卫生负担的;

　　(四)在境外就医的;

　　(五)其他有关规定不予支付的费用。

　　第五章 监督管理

　　第二十六条加强基层医疗服务体系建设，通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊，促进医疗资源合理利用。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为，促进基层医疗优化常见病、慢性病的诊疗服务，加强慢病管理，促进健康管理，全面推进健康榆林建设。

　　第二十七条各级医疗保障部门和卫生健康部门要强化对医疗行为和医疗费用的监管，落实日常巡查、专项检查、飞行检查工作机制，以“零容忍”态度严厉打击欺诈骗保行为。

　　第二十八条加强信息化建设，健全医疗服务监控、分析和考核体系，常态化监测医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多等异常指标，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。积极配合完善全省统一的医疗保障信息平台，推进门诊费用异地就医直接结算。

　　第二十九条加强定点医疗机构日常监管考核，将考核结果与医保费用年终清算、质量保证金的退还、协议续签和终止等挂钩，激励医药机构加强自我管理，规范诊疗行为，发挥基金监管激励和约束作用。

　　第三十条 建立健全对职工医保个人账户全流程动态管理机制，做好收支信息统计。严格执行医保基金预算管理制度，加强

　　基金稽核制度和内控制度建设，强化对个人账户使用、结算等环节的审核。

　　第六章 附则

　　第三十一条 本办法自2023年1月1日起施行，有效期从2023年1月1日起至2027年12月31日止。

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