商洛市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法

　　第一章 总 则

　　第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《陕西省人民政府办公厅关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（陕政办发〔2022〕2号）等相关规定，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法所指的职工医保门诊共济保障，仅指职工医保普通门诊。除此之外的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称“门诊慢特病”）、门诊急诊抢救、特殊药品、特殊检查等门诊保障，继续执行现行政策。

　　第三条 职工医保门诊共济保障遵循“保障基本、统筹共济，平稳过渡、政策连续，协同联动、因地制宜”基本原则。

　　第四条 本办法适用于参加本市职工医保的全体参保人员。

　　第五条 市医保局负责全市职工医保门诊共济保障的政策制订及业务指导，各县(区)医保局负责本行政区域内职工医保门诊共济保障工作的组织实施。

　　第二章 个人账户共济保障

　　第六条 落实个人账户计入办法。单位（含灵活就业人员）缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工（含灵活就业人员）个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入本人个人账户；参加职工医保的退休人员个人账户，由职工医保统筹基金定额划入，划入额度原则为改革当年全市基本养老金平均水平的2%左右，具体标准为每人每月划入90元。

　　在职转退休，从批准退休次月起为其变更个人账户计入办法和数额。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

　　第七条 职工医保个人账户余额仅可用于支付以下费用：

　　（一）参保人员及其配偶、父母、子女在定点医疗机构门诊和住院发生的且由个人承担的诊疗项目费用（美容、健美、非功能性整容、矫形手术以及各种减肥、增胖、增高等非疾病治疗类费用除外），药品费用（准字号药品、中药饮片，不含国药准字B字号）、与疾病治疗和医疗康复相关的医疗器械、医用耗材、辅助器具（食药监械字、药监械字）费用，各种疫苗及接种（国家扩大免疫规划除外）费用、医疗服务设施费用和应由个人负担的急诊、抢救医疗费用。

　　（二）参保人员及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品（准字号药品、中药饮片，不含国药准字B字号）、新型冠状病毒抗原检测试剂及与疾病治疗和医疗康复相关的医疗器械、医用耗材、辅助器具（食药监械字、药监械字）费用。

　　（三）参保人员及其配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的、由个人承担的生育医疗费用。

　　（四）缴纳参保人员职工大病医疗互助费，缴纳参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险费及以灵活就业人员身份参加职工医保和大病医疗互助的费用。

　　（五）缴纳参保人员及其配偶、父母、子女长期护理保险费以及支付应由个人和配偶、父母、子女负担的护理费用。

　　（六）缴纳参保人员及其配偶、父母、子女参加与基本医保相衔接的商业健康保险的费用。

　　第八条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　第九条 个人账户余额可结转使用和继承。参保人员跨市转移职工医保关系的，个人账户资金原则上随其划转，特殊情况无法转移时可以划入本人社会保障卡金融账户或银行账户。